Материал предназначен для врачей-офтальмологов. Российский раздел основан на клинических рекомендациях «Кератит» 2025 (ID 1010_1). Международный раздел носит дополнительный информационный характер и не заменяет клинические рекомендации, инструкции по медицинскому применению и локальные СОП.
Оцените риск угрожающего зрению течения
Критерии 1–2–3‑ACT используются как дополнительный инструмент стратификации риска. Наличие любого из трёх признаков служит основанием расценивать процесс как потенциально угрожающий зрению, выполнить микробиологическое исследование и рассмотреть более интенсивную стартовую терапию.
Клеточная реакция во влаге передней камеры ≥1+ по шкале SUN: 6–15 клеток в поле зрения при биомикроскопии световой щелью шириной 1 мм и высотой 1 мм.
Дополнительными признаками высокого риска являются множественные инфильтраты, сателлитные очаги, глубокое стромальное вовлечение и прогрессирующее стромальное расплавление.
Ближайший к центру край стромального инфильтрата расположен на расстоянии не более 3 мм от анатомического центра роговицы.
расценивать процесс как потенциально угрожающий зрению → получить соскоб роговицы для микроскопии и культурального исследования до первой инстилляции антибиотика, если это не приводит к клинически значимой задержке лечения → рассмотреть экстемпоральные растворы антибиотиков повышенной концентрации («фортифицированные» растворы) и ежедневное наблюдение до стабилизации.
Прогрессирующее истончение роговицы, десцеметоцеле или перфорация; быстрое увеличение площади или глубины инфильтрата; распространение воспаления на склеру либо внутриглазные структуры; инфильтрат в области операционной раны, шва или ламеллярного интерфейса; подозрение на гонококковую инфекцию; невозможность обеспечить требуемую частоту инстилляций и динамическое наблюдение.
Что зафиксировать до начала терапии
Стандартизированная регистрация одних и тех же параметров при каждом осмотре необходима для объективной оценки динамики.
- Использование контактных линз, сон в линзах, контакт линз с водопроводной водой, бассейном или гидромассажной ванной
- Травма, особенно растительным материалом
- Недавняя операция, швы, кератопластика
- Предшествующее применение антибиотиков или местных глюкокортикостероидов (ГКС)
- Заболевания глазной поверхности, иммунодефицитные состояния, сахарный диабет
- Некорригированная и максимально корригированная острота зрения (НКОЗ и МКОЗ) каждого глаза
- Интенсивность болевого синдрома, светобоязнь, характер отделяемого из конъюнктивальной полости
- Измерение внутриглазного давления (ВГД) — только при отсутствии выраженного истончения роговицы и угрозы перфорации
- Состояние контралатерального глаза
- Локализация, размер и глубина инфильтрата
- Размер эпителиального дефекта
- Характер краёв, сателлитные инфильтраты, стромальное расплавление и степень истончения
- Клеточная реакция и фибрин во влаге передней камеры, высота гипопиона, наличие эндотелиальной бляшки
- Фотофиксация переднего отрезка глаза с калибровочной шкалой
При небольшом периферическом инфильтрате необходимо документировать расстояние до центра роговицы, глубину стромального поражения, размеры эпителиального дефекта и динамику процесса.
Из клинического архива М. Ю. Шемякина
Параоптическая локализация и размер очага требуют расширенной микробиологической диагностики, адекватной интенсивности стартовой терапии и раннего повторного осмотра.
Из клинического архива М. Ю. Шемякина
Стромальный инфильтрат: ___ × ___ мм; локализация: ___; расстояние от ближайшего края инфильтрата до центра роговицы: ___ мм; глубина стромального поражения: ___; эпителиальный дефект: ___ × ___ мм; истончение роговицы: ___%; клеточная реакция во влаге передней камеры по шкале SUN: ___; гипопион: ___ мм; фотофиксация с масштабом: выполнена / не выполнена.
Показания к микробиологическому исследованию
Небольшой периферический инфильтрат без признаков стромального расплавления в отдельных случаях допускает эмпирическую терапию. При центральном, крупном, глубоком, послеоперационном или атипичном процессе необходимо получить материал до начала антибактериальной терапии, если это не задерживает лечение.
- Центральный инфильтрат; размер более 2 мм; два и более смежных очага; выраженное глубокое стромальное поражение или стромальное расплавление.
- Клеточная реакция во влаге передней камеры ≥1+ по шкале SUN, гипопион или другие признаки угрожающего зрению течения.
- Операция на роговице в анамнезе; инфильтрат в области роговичного шва, операционной раны или ламеллярного интерфейса.
- Хроническое или рецидивирующее течение, множественные инфильтраты, атипичная клиническая картина либо отсутствие ожидаемого ответа на антибактериальный препарат широкого спектра.
- Подозрение на грибковый, акантамёбный, нокардиальный кератит или инфекцию, вызванную нетуберкулёзными микобактериями.
Соскоб получают стерильным инструментом после местной инстилляционной анестезии. Забор только поверхностного отделяемого из конъюнктивальной полости менее информативен. Инфицированный или ослабленный роговичный шов при наличии показаний удаляют и направляют на микробиологическое исследование.
У пользователей контактных линз исследование линзы, контейнера и раствора может предоставить дополнительную информацию. Гипопион при изолированном кератите нередко стерилен; парацентез передней камеры или забор стекловидного тела выполняют не рутинно, а при подозрении на внутриглазное распространение инфекции.
| Клиническая ситуация | Культуральное исследование | Минимальный набор | Расширение |
|---|---|---|---|
| Небольшой периферический инфильтратНет стромального расплавления и выраженной воспалительной реакции во влаге передней камеры | Опционально | Клиническое наблюдение | При ухудшении — повторное микробиологическое исследование до изменения терапии |
| Центральный / крупный / глубокийПризнаки угрожающего зрению течения | Да | Микроскопия материала с окраской по Граму; посев на кровяной и шоколадный агар, а также в жидкую питательную среду | Среда Сабуро и дополнительные питательные среды с учётом анамнеза и предполагаемой этиологии |
| Атипичный или послеоперационный | Да | Бактериологическое исследование и специальные методы окраски | Препарат с гидроксидом калия и/или калькофлуором белым; окраска на кислотоустойчивые микроорганизмы; специальные среды для Acanthamoeba spp. и нетуберкулёзных микобактерий |
Сопоставьте клинико-морфологические признаки
Раздел предназначен для ориентировочной дифференциальной диагностики и не позволяет установить этиологию только по внешнему виду очага. Фотографии сопровождаются клинической атрибуцией.
Изображения приведены как клинические примеры и не заменяют микробиологическую и, при необходимости, молекулярно-генетическую верификацию.
Бактериальный кератит
Острое начало, гнойный стромальный инфильтрат, эпителиальный дефект и клеточная реакция во влаге передней камеры. Морфологическая картина сама по себе не позволяет установить возбудителя.
- Контактные линзы, травма роговицы, операция или роговичные швы
- Гнойное отделяемое и быстрое прогрессирование стромального поражения
- Гипопион, глубокая стромальная инфильтрация и расплавление
- Оценить критерии угрожающего зрению течения
- При тяжёлом или атипичном процессе выполнить соскоб роговицы
- Начать антибактериальную терапию сразу после забора материала
Визуальная оценка должна способствовать своевременному расширению диагностики, но не создавать ложной уверенности в этиологии процесса.
Клинические рекомендации Минздрава России, международные рекомендации и ключевые различия
Раздельное представление источников позволяет отличать положения российских клинических рекомендаций от дополнительных международных подходов.
Клинические рекомендации «Кератит» 2025, инструкции по медицинскому применению конкретных лекарственных препаратов и локальные СОП медицинской организации. Международные схемы приведены в отдельном разделе.
КР «Кератит»
ID 1010_1 · взрослые и дети · пересмотр не позднее 2027 года
- Офлоксацин: по 1–2 капли каждые 4–6 часов.
- Ципрофлоксацин: по 1–2 капли каждые 4 часа.
- Левофлоксацин: по 1–2 капли каждые 2 часа, но не более 8 инстилляций в сутки.
- Нетилмицин: по 1–2 капли 3 раза в сутки; тобрамицин: по 1–2 капли каждые 4 часа.
- Продолжительность лечения определяется инструкцией по медицинскому применению и клинической динамикой; в КР указан ориентировочный курс 5–10 дней.
- В КР также предусмотрено местное применение антисептических препаратов в соответствии с инструкцией.
- При кератите, осложнённом иридоциклитом, и риске формирования задних синехий рассматривают назначение мидриатиков и циклоплегиков в соответствии с КР и инструкциями.
- Системная антибактериальная терапия может быть назначена по клиническим показаниям, в частности при распространённом или осложнённом бактериальном процессе.
Терапия с учётом риска потери зрения
Дополнительный международный источник; не заменяет российские клинические рекомендации
- Местный фторхинолон с интервалом 2–6 часов при небольшом периферическом инфильтрате без признаков угрожающего зрению течения.
- Интенсивные инстилляции фторхинолона, ориентировочно ежечасно, с ранней клинической переоценкой; конкретный режим определяется тяжестью процесса и локальным протоколом.
- После выполнения соскоба и посева рассматривают экстемпоральные растворы повышенной концентрации: тобрамицин или гентамицин 15 мг/мл в сочетании с ванкомицином 25–50 мг/мл, с интенсивным режимом инстилляций. Схема требует локального СОП и индивидуального назначения.
- После получения результатов идентификации возбудителя и определения чувствительности проводят целевую коррекцию терапии и, при возможности, сужение антибактериального спектра для уменьшения эпителиотоксичности.
- Местные ГКС могут рассматриваться не ранее чем через 24–48 часов эффективной антибактериальной терапии при подтверждённой бактериальной этиологии или очевидной положительной клинической динамике.
- Местные ГКС не следует назначать при подозрении на грибковый, акантамёбный или нокардиальный кератит до исключения соответствующей этиологии.
- При тяжёлом течении — ежедневный осмотр до стабилизации.
Ключевые различия для врача
| Клинический вопрос | КР Минздрава России «Кератит» 2025 | AAO PPP 2024 / 1–2–3‑ACT |
|---|---|---|
| Роль документа | Основной источник для российской клинической практики совместно с инструкциями по медицинскому применению и локальными СОП. | Дополнительный международный ориентир. |
| Стартовая интенсивность | Приведены лекарственные препараты и режимы применения в соответствии с инструкциями. | Частота инстилляций и выбор монотерапии либо комбинированной терапии зависят от риска потери зрения. |
| Фортифицированные растворы | Не представлены как стандартная детализированная стартовая схема. | Рассматриваются при крупных, центральных, глубоких и иных угрожающих зрению язвах роговицы. |
| Глюкокортикостероиды | При активном инфекционном процессе применение местных ГКС требует подтверждения бактериальной этиологии и оценки ответа на антибактериальную терапию. | Могут рассматриваться через 24–48 часов эффективной антибактериальной терапии после исключения грибковой, акантамёбной и нокардиальной этиологии. |
| Контроль | Тактика определяется этиологией и риском осложнений. | При тяжёлом течении показан ежедневный осмотр до стабилизации; отсутствие положительной динамики в течение 24–48 часов требует пересмотра диагноза и терапии. |
Оценка эффективности лечения и пересмотр тактики
При тяжёлом течении пациента осматривают ежедневно до стабилизации. Отсутствие клинического улучшения или прогрессирование в течение 24–48 часов требует повторной оценки этиологии, адекватности терапии и показаний к хирургическому вмешательству.
В первые 24–48 часов выраженность воспалительной реакции может временно увеличиваться даже при чувствительности возбудителя к терапии. Решение о смене лечения принимают по совокупности признаков, прежде всего по динамике площади и глубины инфильтрата, эпителиального дефекта и стромальной деструкции.
Проверить фактическую частоту инстилляций, результаты микроскопии и посева, минимальную подавляющую концентрацию (МПК), эпителиотоксичность препаратов, вероятность атипичной или смешанной инфекции, наличие биоплёнки, инфицированного шва или инородного тела, а также показания к хирургическому лечению.
Даже после купирования активного воспаления функциональный исход определяется локализацией и плотностью рубцового помутнения.
Из клинического архива М. Ю. Шемякина
Пример состояния, при котором необходимо дифференцировать продолжающуюся инфекцию и неинфекционное стромальное истончение, а также своевременно оценить риск перфорации роговицы.
Из клинического архива М. Ю. Шемякина
Последовательно оцените причины отсутствия ответа на терапию
Алгоритм систематической переоценки причин неэффективности. Он не формирует индивидуальное назначение и не относится к ИИ‑ассистенту.
Несоответствие предполагаемой этиологии
Повторно оцените вероятность грибкового, акантамёбного, герпетического, нокардиального кератита и инфекции, вызванной нетуберкулёзными микобактериями, особенно при атипичном анамнезе или клинико-морфологической картине.
- Повторно оценить анамнез, факторы риска и клинико-морфологическую картину.
- Расширить микроскопические, культуральные и молекулярно-генетические исследования по показаниям.
- До уточнения этиологии избегать терапии, способной ухудшить течение альтернативного инфекционного процесса, прежде всего преждевременного назначения местных ГКС.
Персистирующий эпителиальный дефект и стромальное повреждение могут быть обусловлены нарушением иннервации роговицы и репарации эпителия, а не продолжающейся инфекцией.
Из клинического архива М. Ю. Шемякина
При отсутствии эффекта необходимо разграничить признаки продолжающейся инфекции, лекарственной эпителиотоксичности и нейротрофической кератопатии. Решение принимают с учётом динамики инфильтрата, эпителиального дефекта, стромальной деструкции и результатов лабораторного исследования.
Выберите следующее действие
Учебный составной клинический сценарий. Фотография демонстрирует морфологию параоптической язвы роговицы и не относится к описываемому пациенту.
Пациент, 43 года; использует контактные линзы; предъявляет жалобы на боль и снижение остроты зрения
Центральный стромальный инфильтрат диаметром 2,5 мм, соответствующий эпителиальный дефект, клеточная реакция во влаге передней камеры 1+ по шкале SUN, гипопион высотой 1 мм. Антибактериальная терапия ранее не проводилась.
Что является наиболее обоснованным первым шагом?Российские и международные первичные источники
Первичные документы открываются в новой вкладке. Содержание конспекта подлежит повторной клинической проверке после обновления любого из базовых источников.