Материал предназначен для медицинских работников и не заменяет очную оценку пациента, действующие клинические рекомендации, инструкции по применению медицинских изделий и локальные протоколы.
Тактика определяется анатомией и осложнениями
Определить положение ИОЛ, сохранность капсульного мешка и зонулярного аппарата, наличие грыжи стекловидного тела, состояние роговицы, радужки, макулы и сетчатки.
Стабильная бессимптомная децентрация при сохранной зрительной функции требует динамического наблюдения. Прогрессирование, снижение зрения или осложнения меняют тактику.
Рандомизированные исследования не показали универсального превосходства одного подхода по отдалённой максимально корригированной остроте зрения. Выбор должен учитывать анатомию и профиль рисков. [7] [8]
При достаточной капсульной поддержке возможно сохранение и репозиция имеющейся ИОЛ. При выраженной несостоятельности капсульного мешка и связочного аппарата рассматривают фиксацию ИОЛ вне капсульного мешка либо замену ИОЛ. Метод выбирают с учётом анатомии глаза, состояния роговицы и радужки, ВГД, стекловидного тела и сетчатки. [4] [7]
Не выполнять Nd:YAG-капсулотомию при предполагаемом помутнении задней капсулы до исключения нестабильности комплекса «ИОЛ–капсульный мешок»: разрушение остаточной капсульной поддержки может существенно усложнить последующую фиксацию.
Описывать дислокацию нужно так, чтобы из описания следовала тактика
Ранняя обычно связана с интраоперационным повреждением капсульно-зонулярного аппарата. Поздняя часто возникает спустя годы и нередко представляет собой смещение всего комплекса «ИОЛ–капсульный мешок».
Критически важно определить, дислоцирован ли весь комплекс «ИОЛ–мешок» или сама ИОЛ смещена относительно капсульной опоры.
Оценивать не только положение оптики, но и её наклон, динамику при движениях глаза и наличие патологической подвижности комплекса.
Переднее смещение опасно контактом с эндотелием, радужкой и нарушением оттока внутриглазной жидкости; заднее — переходом ИОЛ в стекловидное тело и необходимостью витреоретинального доступа.
Для поздней дислокации важна прогрессирующая несостоятельность зонулярного аппарата
- Псевдоэксфолиативный синдром — один из наиболее устойчиво воспроизводимых факторов риска поздней дислокации комплекса «ИОЛ–мешок». [5] [6]
- Высокая миопия, травма, перенесённая витрэктомия и некоторые операции на переднем/заднем отрезке ассоциированы с повышенным риском в наблюдательных исследованиях. [6]
- Капсулярный фимоз и выраженное сокращение капсульного мешка увеличивают центростремительную нагрузку на ослабленные цинновы связки.
- Увеит, пигментная дегенерация сетчатки и другие состояния могут сопровождаться нарушением капсульно-зонулярной стабильности, но степень доказанности и клиническая значимость различаются; эти признаки следует учитывать в общем анатомическом контексте, а не использовать как самостоятельный выбор метода фиксации. [6]
Зафиксировать исходную функцию и анатомию
Некорригированная и максимально корригированная острота зрения, субъективная рефракция, монокулярная диплопия, блики и колебание качества зрения.
Положение края оптики и гаптик, глубина передней камеры, состояние эндотелия, радужки, капсульного мешка и наличие клеточной реакции.
Измерить внутриглазное давление и оценить угол передней камеры по показаниям, особенно при глаукоме, ущемлении ИОЛ или контакте с радужкой.
Осмотр сетчатки при расширенном зрачке; ОКТ макулы при снижении зрения или подозрении на макулярный отёк.
Диагностический минимум
| Метод | Что отвечает на клинический вопрос |
|---|---|
| Биомикроскопия в мидриазе | Положение оптики и гаптик, капсульная поддержка, патологическая подвижность комплекса «ИОЛ–мешок». |
| Тонометрия | Вторичная офтальмогипертензия или декомпенсация глаукомы. |
| ОКТ макулы | Макулярный отёк, эпиретинальные изменения и альтернативные причины снижения зрения. |
| УБМ / ОКТ переднего отрезка | Положение гаптик и капсульной опоры, взаимоотношения с радужкой и цилиарной бороздой. |
| УЗИ B-режим | При невозможности осмотра глазного дна: положение ИОЛ и состояние заднего отрезка. |
| Эндотелиальная микроскопия | По показаниям перед вмешательством при риске эндотелиальной декомпенсации. |
Ситуации, когда откладывание вмешательства повышает риск
- Дислокация ИОЛ в переднюю камеру или контакт с эндотелием роговицы.
- Ущемление оптики ИОЛ в зрачке с выраженной деформацией радужки, болью, воспалительной реакцией или подъёмом ВГД.
- Острый подъём ВГД, связанный с положением ИОЛ, включая зрачковый блок.
- Механическое раздражение радужки с рецидивирующей гифемой и воспалением.
- Полная задняя дислокация ИОЛ в стекловидное тело, особенно при одновременном подозрении на разрыв или отслойку сетчатки.
- Прогрессирующее снижение зрения с новым макулярным отёком, если его поддерживает механическое раздражение ИОЛ.
Решение основывается на симптомах, динамике и осложнениях
Стабильная небольшая децентрация, приемлемая зрительная функция, отсутствие прогрессирования, воспаления, офтальмогипертензии и угрозы роговице/сетчатке.
Снижение максимально корригированной остроты зрения, монокулярная диплопия, значимый наклон/децентрация, край оптики в зрачке, прогрессирование или повторные механические осложнения.
Сохранить существующую ИОЛ, если это анатомически рационально
Если комплекс «ИОЛ–мешок» сохранён и может быть надёжно стабилизирован — рассмотреть репозицию.
Повреждение ИОЛ, неподходящая конструкция, выраженные оптические проблемы или невозможность безопасной фиксации повышают аргументы в пользу замены.
При заднем смещении или грыже стекловидного тела хирургический план должен включать контролируемое устранение стекловидного тела из зоны манипуляции.
В рандомизированном исследовании репозиция и замена ИОЛ при поздней дислокации комплекса «ИОЛ–мешок» обеспечивали сопоставимое улучшение зрения; различались операционные особенности и профиль осложнений. [7] [8]
Единственного универсально лучшего метода нет
Подходит, когда ИОЛ и капсульный мешок пригодны для сохранения и возможно сформировать стабильную фиксацию.
Выбор зависит от конструкции ИОЛ, склеры, конъюнктивы, опыта хирурга и сопутствующей глаукомной хирургии.
Возможна при сохранной радужке; необходимо учитывать риск воспаления, деформации зрачка и пигментной дисперсии.
Необходима оценка эндотелия, глубины передней камеры, угла и состояния радужки.
Однокомпонентную акриловую ИОЛ не следует размещать в цилиарной борозде: конструкция гаптик и края оптики повышает риск хронического контакта с радужкой, пигментной дисперсии, воспаления, гифемы и вторичной глаукомы. [14]
Когда необходим витреоретинальный этап
- Полная или значимая задняя дислокация ИОЛ в стекловидное тело.
- Грыжа стекловидного тела в переднюю камеру или к операционной ране/парацентезу.
- Необходимость безопасно освободить ИОЛ от стекловидного тела перед репозицией или удалением.
- Сочетанная патология сетчатки, требующая витреоретинального вмешательства.
Практический принцип: при наличии грыжи стекловидного тела её необходимо выявить и устранить перед продолжением манипуляций с ИОЛ. Тракция стекловидного тела во время захвата или перемещения ИОЛ может передаваться на периферическую сетчатку и повышать риск ретинальных разрывов.
Сопутствующая анатомия меняет хирургический план
Следует ожидать генерализованную слабость зонулярного аппарата; локальное решение должно учитывать риск дальнейшего прогрессирования.
Отсутствие нормальной поддержки стекловидного тела и изменённая динамика заднего отрезка влияют на доступ, стабильность ИОЛ и выбор фиксации.
Учитывать фильтрационные подушки, дренажные устройства, состояние конъюнктивы, угол передней камеры и целевой уровень ВГД.
Оценивать воспалительную активность, состояние радужки и склеры, риск ретинальных осложнений и переносимость предполагаемой фиксации.
Перед операцией должны быть ответы на ключевые вопросы
- Какова максимально корригированная острота зрения и есть ли оптическая причина её снижения?
- Где находятся оптика и обе гаптики? ИОЛ в мешке или вне мешка?
- Сколько капсульной и зонулярной поддержки реально сохранено?
- Есть ли грыжа стекловидного тела?
- Каковы ВГД, состояние роговицы, радужки, угла передней камеры, макулы и периферии сетчатки?
- Можно ли безопасно сохранить существующую ИОЛ или рациональнее её заменить?
- Нужен ли витреоретинальный хирург и какой резервный способ фиксации предусмотрен?
Что чаще всего ухудшает управляемость операции
- Nd:YAG-капсулотомия до оценки стабильности комплекса «ИОЛ–мешок».
- Попытка перемещения ИОЛ при неустранённой грыже стекловидного тела.
- Выбор метода фиксации без оценки эндотелия, радужки, конъюнктивы и предшествующей глаукомной хирургии.
- Фиксация однокомпонентной акриловой ИОЛ в цилиарной борозде. [14]
- Лечение только воспалительной реакции или подъёма ВГД при сохраняющемся механическом контакте ИОЛ с внутриглазными структурами: медикаментозная терапия может временно уменьшить проявления, но при стойком механическом факторе необходимо решить вопрос о коррекции положения или замене ИОЛ.
Контролировать не только положение ИОЛ
Острота зрения, ВГД, роговица, положение ИОЛ, воспалительная реакция, состояние ран и зрачка.
ОКТ при снижении зрения или клиническом подозрении на кистозный макулярный отёк.
Осмотр периферии при симптомах фотопсий/миодезопсий, после витреоретинального этапа и у пациентов высокого риска.
Раннее выявление определяет функциональный результат
- Повторная децентрация или нестабильность ИОЛ.
- Офтальмогипертензия / декомпенсация глаукомы.
- Воспалительная реакция, рецидивирующая гифема при механическом контакте ИОЛ с радужкой.
- Кистозный макулярный отёк.
- Эндотелиальная декомпенсация роговицы.
- Разрывы и отслойка сетчатки.
- Эндофтальмит — редкое, но неотложное осложнение.
Что полезно указать при направлении пациента
В направлении целесообразно указать: максимально корригированную остроту зрения, внутриглазное давление, положение ИОЛ и капсульного мешка, наличие или отсутствие грыжи стекловидного тела, состояние макулы и сетчатки, наличие псевдоэксфолиативного синдрома, ранее выполненной витрэктомии и глаукомы, а также срочных осложнений. Если возможно — приложить фотографию переднего отрезка, ОКТ макулы и данные УБМ/ОКТ переднего отрезка.
Что можно считать наиболее устойчивым
При поздней дислокации комплекса «ИОЛ–мешок» обе стратегии способны обеспечить хороший функциональный результат; решение должно быть анатомически обоснованным. [7] [8]
Псевдоэксфолиативный синдром имеет наиболее последовательную ассоциацию; для ряда других состояний доказательность неоднородна и основана преимущественно на ретроспективных данных. [6]
Сравнения бесшовной склеральной и ретропупиллярной фиксации демонстрируют приемлемые результаты обеих стратегий; профиль осложнений и исходная анатомия важнее идеи единственного «лучшего» метода. [11] [12]
Большая часть литературы по конкретным способам вторичной фиксации — ретроспективные серии. Опыт хирурга важен, но не отменяет противопоказаний и прогноза осложнений.
Источники
- Министерство здравоохранения РФ. Клинические рекомендации «Осложнённая катаракта». 2025. ID 969_1; МКБ-10 T85.2. Официальная версия ↗
- European Society of Cataract and Refractive Surgeons. ESCRS Recommendations for Cataract Surgery. ESCRS ↗
- Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2022;129:P1–P126. doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006.
- Khoramnia R, Baur ID, Auffarth GU. Aetiology and Management of IOL Dislocations. Klin Monbl Augenheilkd. 2023;240:971–980. doi:10.1055/a-2074-9028. PubMed ↗
- Kristianslund O, Dalby M, Drolsum L. Late in-the-bag intraocular lens dislocation. J Cataract Refract Surg. 2021;47:942–954. PubMed ↗
- Risk and protective factors of late in-the-bag intraocular lens dislocations: systematic review. J Cataract Refract Surg. 2025. PMID:39602350. PubMed ↗
- Kristianslund O, Råen M, Østern AE, Drolsum L. Late In-the-Bag Intraocular Lens Dislocation: randomized trial comparing repositioning and lens exchange. Ophthalmology. 2017;124:151–159. PubMed ↗
- Dalby M, Kristianslund O, Drolsum L. Long-Term Outcomes after Surgery for Late In-The-Bag IOL Dislocation. Am J Ophthalmol. 2019;207:184–194. PubMed ↗
- Dalby M, Kristianslund O, Østern AE, et al. Longitudinal corneal endothelial cell loss after corrective surgery for late in-the-bag IOL dislocation. J Cataract Refract Surg. 2020;46:1030–1036.
- Medin H, Dalby M, Kure ISH, et al. Intraocular Inflammation in Eyes Operated for Late In-the-bag IOL Dislocation (LION). Am J Ophthalmol. 2022;238:66–74.
- Chang YM, Weng TH, Tai MC, et al. Meta-analysis of sutureless scleral-fixated IOL versus retropupillary iris-claw IOL. Sci Rep. 2024;14:2044. PubMed ↗
- Nagino K, Inomata T, Ohta T, et al. Postoperative complications of intrascleral IOL fixation: systematic review and meta-analysis. Surv Ophthalmol. 2025;70:489–498.
- Postoperative complication rates in IOL placement and fixation methods for inadequate capsular support: review and meta-analysis. 2024. PMID:39418054.
- Mehta R, Aref AA. Intraocular Lens Implantation In The Ciliary Sulcus: Challenges And Risks. Clin Ophthalmol. 2019;13:2317–2323. PubMed ↗
Коллегам
Направить пациента с дислокацией ИОЛ на консультацию
Для очной оценки положения ИОЛ, сохранности капсульной поддержки, состояния переднего и заднего отрезка и выбора хирургической тактики.