При стабильном течении частота визитов постепенно уменьшается.
Ключевые положения#
Конспект предназначен для быстрого ответа на три вопроса: насколько высок риск болезни трансплантата, как часто осматривать пациента и что делать при первых признаках неблагоприятного течения.
Принцип 1Риск определяет интенсивность наблюдения
Васкуляризация, повторная СКП, активный инфекционно-воспалительный процесс, тяжёлый сухой глаз и системные заболевания переводят пациента в группу высокого риска.
Принцип 2На каждом визите оценивают одно и то же ядро признаков
Острота зрения, прозрачность и эпителизация трансплантата, состояние шва, преципитаты/отёк, воспаление, новые сосуды и ВГД.
Принцип 3Местные ГКС отменяют медленно
Самовольное резкое прекращение терапии может спровоцировать реакцию отторжения. При высоком риске поддерживающая терапия может быть длительной или пожизненной.
Принцип 4Ухудшение требует немедленного решения
Покраснение, светобоязнь, боль, затуманивание или снижение зрения — повод для срочной биомикроскопии и маршрутизации, а не для ожидания планового контроля.
Критическая ошибка
Не наблюдать пациента с подозрением на отторжение, инфекцию, несостоятельность шва или расплавление «в динамике» без срочной консультации офтальмохирурга.
Что оценивать на каждом осмотре#
Минимальный объём осмотра должен быть воспроизводимым: это позволяет заметить небольшие изменения до необратимого помутнения трансплантата.
Функция
Острота зрения без коррекции и с коррекцией; уточнить субъективное затуманивание, радужные круги, светобоязнь и боль.
Трансплантат
Прозрачность, полнота эпителизации, отёк стромы, складки десцеметовой мембраны, преципитаты, локальные инфильтраты.
Шов и рубец
Натяжение или провисание, экспозиция нити, эрозия, инфильтрат, врастание сосудов; при подозрении на утечку — проба Зейделя.
Воспаление и инфекция
Характер инъекции, клетки/опалесценция влаги передней камеры, гипопион, отделяемое, дефекты эпителия.
Внутриглазное давление
Контроль на каждом визите. После СКП пневмотонометрия может быть малоинформативна; в методичке предложены транспальпебральная тонометрия или пальпаторная сравнительная оценка.
Дополнительные исследования
Кератометрия/топография примерно к 3-му месяцу; после снятия швов — повторная рефракция и топография через 2–4 недели.
Неосложнённое течение: эпителизация обычно завершается к 7–10 суткам; отёк постепенно уменьшается в течение 1–2 месяцев. К 6 месяцам ожидаются спокойный глаз, прозрачный трансплантат, чистый состоятельный шов и отсутствие значимой сосудистой инвазии.
Стратификация иммунологического риска#
Низкий риск
Благоприятное ложе и первая плановая оптическая пересадка.
- Первая СКП.
- Роговица аваскулярна или имеет минимальную поверхностную васкуляризацию.
- Нет активного воспаления.
- Типичные показания: кератоконус, дистрофии, ограниченные стромальные помутнения.
- Нет тяжёлого системного аутоиммунного заболевания.
Высокий риск
Иммунопривилегия роговицы нарушена или заживление существенно затруднено.
- Васкуляризация роговицы; поражение ≥2 квадрантов — очень высокий риск.
- Повторная кератопластика.
- Ургентная СКП при язве, перфорации или расплавлении.
- Тяжёлый сухой глаз, синдром Шёгрена, рубцующийся пемфигоид.
- Аутоиммунные заболевания, системные васкулиты, синдром Стевенса—Джонсона.
- Комбинированная хирургия, детский возраст, трансплантат низкого качества.
Высокий риск требует низкого порога для направления
Новый сосуд, достигающий трансплантата, нарастающее помутнение, отёк, истончение или выраженное воспаление → срочная консультация офтальмохирурга.
График наблюдения#
Низкий риск#
- Через 1 неделю после выписки
Ориентировочно 2–3 недели после операции: визометрия, биомикроскопия, тонометрия, контроль шва и приверженности терапии.
- Первый месяц
Осмотры раз в 2 недели.
- 2–6 месяцев
Примерно 1 раз в месяц; к 3-му месяцу — кератометрия или топография при завершённой эпителизации.
- 6–12 месяцев
Раз в 1,5–2 месяца или не реже 1 раза в квартал.
- После 1 года
Во второй год — 1 раз в 3–6 месяцев, далее ежегодно пожизненно.
Швы: при благоприятном течении обычно не трогают минимум до 12 месяцев. Снятие — ориентировочно в 12–15 месяцев, индивидуально по прозрачности, васкуляризации и прочности рубца.
Высокий риск#
- Через 3–4 дня после выписки
Первый амбулаторный контроль.
- Первый месяц
Каждые 3–7 дней; при нестабильном состоянии — через день в первые 2 недели.
- 2–6 месяцев
Раз в 2 недели, не реже 2 раз в месяц.
- 6–12 месяцев
Ежемесячно.
- Второй год и далее
Не реже 1 раза в 2 месяца во второй год; затем пожизненно ежеквартально.
Маршрутизация
При высоком риске отторжение, выраженное воспаление, новый сосуд, истончение или расплавление не лечат длительно только амбулаторно — пациента направляют в специализированный центр.
Базовая терапия: низкий риск#
Дозировки и интервалы ниже сохранены из методических рекомендаций. Коррекция проводится с учётом выписки оперирующего хирурга и клинической динамики.
Таблица прокручивается по горизонтали
| Препарат / режим | 1–2 месяц | 3–4 месяц | 5–6 месяц | 7–8 месяц | 9–10 месяц | 11–12 месяц |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Антибиотик | 1к. × 4 р.д.** ТОЛЬКО 7–10 ДНЕЙ | — | — | — | — | — |
| Глюкокортикоид (дексаметазон 0,1%) | 1к. х 6 р.д. | 1к. х 5 р.д. | 1к. х 4 р.д. | 1к. х 3 р.д. | 1к. х 2 р.д. | 1к. х 1 р.д. (утром) |
| Корнеопротектор | 1к. х 3 р.д. | — | — | 1к. х 2 р.д. | — | — |
| Слезозаместитель | 1к. х 4–8 р.д. | По потребности, предпочтительно без консервантов | ||||
* капли × раз в день; ** курс ТОЛЬКО 7–10 ДНЕЙ.
В методичке приведены два ранних режима дексаметазона
В таблице: дексаметазон 0,1% по 1 капле 6 раз в день в 1–2-й месяц. В пояснительном тексте: каждые 2 часа в период бодрствования или 6–8 раз/сутки. Эти режимы не следует самостоятельно «усреднять»; ориентир — выписка хирурга и состояние трансплантата.
Антибактериальная профилактика
- Препараты
- Ципрофлоксацин 0,3%, офлоксацин 0,3%, левофлоксацин 0,5% или тобрамицин 0,3%.
- Режим
- 4–6 раз в день. Курс — ТОЛЬКО 7–10 ДНЕЙ.
- Отмена
- После эпителизации при отсутствии признаков инфекции.
Слезозаместительная терапия
- Режим
- От 4 до 8 раз в день, по необходимости.
- Предпочтение
- Препараты без консервантов.
- Цель
- Поддержка эпителизации и компенсация послеоперационного сухого глаза.
Мидриатики / циклоплегики
- Препараты
- Тропикамид 1% или циклопентолат 1%.
- Режим
- 1–2 раза в день в первые 1–2 недели — КРАЙНЕ ОСТОРОЖНО, ТОЛЬКО ПО РЕКОМЕНДАЦИИ ОПЕРИРУЮЩЕГО ХИРУРГА.
- Контроль
- Обязателен контроль ВГД; учитывать риск синдрома Урретса—Завалия. Назначение допустимо только по рекомендации оперирующего хирурга.
КРАЙНЕ ОСТОРОЖНО: только по рекомендации оперирующего хирурга.
Гипотензивная терапия
- Первая линия
- Тимолол 0,5% 2 раза в день или дорзоламид 2% 2–3 раза.
- Ограничение
- Простагландины в первые месяцы стараются избегать.
- Тактика
- Не отменять ГКС автоматически: сопоставить риск офтальмогипертензии и отторжения.
Терапия по показаниям#
- Герпетическая этиология: валацикловир per os 1000 мг 3 раза в сутки, 10 дней или фамцикловир 500 мг 3 раза в сутки. Возможно местно: 3% ацикловировая мазь на ночь.
- НПВС: диклофенак 0,1% или бромфенак 0,05% 1 раз в день в первые недели. Не обязательны; применять осторожно из-за риска замедления эпителизации и эрозий.
- Системные ГКС: рутинно не требуются. В отдельных центрах — преднизолон ~20–30 мг с постепенной отменой за 2–3 недели.
Терапия: высокий риск#
Интенсивная местная ГКС-терапия
Дексаметазон 0,1% ежечасно в течение как минимум двух недель → 6 раз/сутки к 2 месяцу → 4 раза к 3 месяцу → 2–4 раза до 6 и более месяцев.
Длительная поддержка
В первые 1–2 года полностью не отменять; возможна пожизненная поддержка 1 раз в день.
Циклоспорин А 0,05%
В отдельных случаях — по 1 капле 2 раза в день, курс не менее 6–12 месяцев, часто до 2 лет; только по назначению хирурга при этиологической целесообразности.
Компенсация поверхности глаза
Слезозаместители каждые 1–2 часа, гели/мази на ночь; по показаниям рассмотреть пунктум-плаги или частичную тарзорафию.
Прогрессирующая васкуляризация
Консультация центра трансплантации; локальная anti-VEGF-терапия — индивидуальная опция по решению консилиума.
Инфекционная настороженность
При вероятной грибковой инфекции или отсутствии данных о чувствительности бактериальной флоры местные ГКС и циклоспорин А не вводить до уточнения возбудителя и достаточного противомикробного контроля.
Рефрактерное отторжение: преднизолон per os 1 мг/кг + циклоспорин A per os 5 мг/кг при отсутствии противопоказаний; альтернативно такролимус или микофенолат мофетил — только под наблюдением специалистов.
Острое ухудшение: дифференциальная тактика#
Сначала определить ведущий синдром: иммунное отторжение, инфекция, механическая несостоятельность, эпителиальный дефект или расплавление. Далее — начать допустимую амбулаторную помощь и срочно маршрутизировать пациента.
Таблица прокручивается по горизонтали
| Ситуация | Что искать | Первая тактика | Маршрутизация |
|---|---|---|---|
| Отторжение | Снижение зрения, покраснение, светобоязнь; отёк, складки десцеметовой мембраны, преципитаты, линия Ходадауста. | Дексаметазон 0,1% каждый час; ночью каждые ~2 часа. | Срочно в специализированный центр / стационар. |
| Шовный кератит | Локальный инфильтрат и эрозия вокруг нити, отделяемое, прогрессирующая язва. | Интенсивный местный фторхинолон (интенсивная местная терапия); ГКС временно прекратить до купирования инфекции. | Срочная консультация; снять/заменить шов, если инфильтрат не купируется 2–3 дня. |
| Несостоятельность шва / рубца | Положительная проба Зейделя, мелкая передняя камера, деформация раны, травма в анамнезе. | Защитная контактная линза, асептическая повязка, горизонтальное положение лицом вверх, частые антибактериальные капли. | Немедленная транспортировка для повторного ушивания. |
| Персистирующий дефект эпителия | Дефект при флюоресцеиновой пробе, боль, отсутствие эпителизации, нити. | Частые слезозаместители, карбомер на ночь, терапевтическая МКЛ; при значительном дефекте временно приостановить ГКС. | Если >2 недель — искать сухой глаз, инфекцию и механическую причину. |
| Расплавление | Прогрессирующее истончение, деформация трансплантата, угроза/наличие перфорации. | Отмена стероидов, интенсивная корнеопротективная терапия. | Срочно решить вопрос об аутоконъюнктивальной пластике роговицы, блефарорафии или повторной крупной трансплантации. |
Реакция отторжения#
МестноДексаметазон 0,1% каждый час; ночью каждые ~2 часа
СтационарДексаметазон 16 мг в/в или преднизолон 60–80 мг/сут с постепенным снижением
Несостоятельность шва или расхождение рубца#
Неотложное состояние
Защитная контактная линза + асептическая повязка + горизонтальное положение лицом вверх + частые антибактериальные капли → немедленная транспортировка для повторного ушивания.
Шовный кератит и инфекция#
- Антибиотик: интенсивный местный фторхинолон (интенсивная местная терапия).
- Шов: если инфильтрат не купируется в течение 2–3 дней — снять или заменить инфицированную нить.
- ГКС: временно прекратить до купирования инфекции.
Персистирующий эпителиальный дефект#
- Частые инстилляции искусственной слезы; карбомер на ночь.
- Терапевтическая мягкая контактная линза.
- Рассмотреть аутологичную сыворотку крови.
- При значительном дефекте временно приостановить ГКС до эпителизации.
- Если дефект сохраняется более 2 недель → искать сухой глаз, инфекцию и механическую причину.
Истончение и расплавление трансплантата#
Угроза анатомической целостности глаза
Отмена стероидов, интенсивная корнеопротективная терапия; срочно решить вопрос об аутоконъюнктивальной пластике роговицы, блефарорафии или повторной крупной трансплантации.
Позднее ведение и повторные вмешательства#
Таблица прокручивается по горизонтали
| Клиническая задача | Практическая тактика | Ориентировочный срок |
|---|---|---|
| Снятие швов | Индивидуально по прозрачности, васкуляризации, типу шва и прочности рубца. После снятия — повторная рефракция/топография. | Обычно 12–15 месяцев; контроль через 2–4 недели после снятия. |
| Посткератопластический астигматизм | Очковая коррекция; жёсткие газопроницаемые линзы при устойчивом эпителии. Эксимер-лазерная коррекция — только при стабильном трансплантате. | ЖГПЛ через 3–4 месяца; лазерная коррекция не ранее чем через 2 года. |
| Катаракта | ФЭК + ИОЛ проводить на фоне протективной стероидной терапии. | Желательно через 1–2 года после СКП. |
| Рефрактерная глаукома | Лазерное/хирургическое лечение по показаниям, с учётом риска провокации отторжения. | По возможности после приживления трансплантата — 6–12 месяцев. |
| Повторная оптическая СКП | Полностью купировать воспаление и минимизировать васкуляризацию; решение совместно с офтальмохирургом. | Не ранее чем через 6–12 месяцев после первой пересадки. |
Критические ошибки#
- Резко отменять местные ГКС или позволять пациенту самостоятельно менять кратность.
- Назначать ГКС или циклоспорин А при вероятной грибковой инфекции либо без достаточного противомикробного контроля.
- Игнорировать новый сосуд, локальный инфильтрат возле шва или небольшое снижение прозрачности трансплантата.
- Полагаться только на пневмотонометрию после СКП без сопоставления с клинической картиной и альтернативной оценкой ВГД.
- Длительно лечить амбулаторно подозрение на отторжение, несостоятельность рубца или расплавление без срочной маршрутизации.
- Планировать рефракционную или повторную операцию до стабилизации трансплантата и купирования воспаления.
Материал подготовлен#
Источники литературы#
Основой конспекта является авторская методическая рекомендация; библиографический список сохранён и представлен в сокращённом клиническом формате.
- Аржиматова Г. Ш., Салихов Э. А., Чернакова Г. М., Шемякин М. Ю. Алгоритмы ведения пациентов со сквозным трансплантатом роговицы в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы при оказании амбулаторной медицинской помощи. Методические рекомендации. Москва: МГОЦ ММНКЦ им. С. П. Боткина; 2025.
- Eye Bank Association of America. Eye Banking Statistical Report — 2024.
- Eye Bank Association of America. 2018 Eye Banking Statistical Report. Washington, DC: EBAA; 2019.
- Аржиматова Г. Ш., Салихов Э. А., Шемякин М. Ю. Неоваскуляризация роговицы: современный взгляд на молекулярные механизмы и методы терапии. Российский офтальмологический журнал. 2023;16(2):153–159. doi:10.21516/2072-0076-2023-16-2-153-159.
- Sarezky D, Orlin SE, Pan W, VanderBeek BL. Trends in Corneal Transplantation in Keratoconus. Cornea. 2017;36(2):131–137. doi:10.1097/ICO.0000000000001083.
- Boisjoly HM, Tourigny R, Bazin R, et al. Risk factors of corneal graft failure. Ophthalmology. 1993;100(11):1728–1735. doi:10.1016/S0161-6420(93)31409-0.
- Sugar A, Tanner JP, Dontchev M, et al. Recipient risk factors for graft failure in the Cornea Donor Study. Ophthalmology. 2009;116(6):1023–1028. doi:10.1016/j.ophtha.2008.12.050.
- Lois N, Kowal VO, Cohen EJ, et al. Indications for penetrating keratoplasty and associated procedures, 1989–1995. Cornea. 1997;16(6):623–629.
- Gurnani B, et al. Corneal Graft Rejection. StatPearls. 2023. NCBI Bookshelf: NBK519043.
- Magovern M, et al. Trends in keratoplasty for keratoconus: a report by the Eye Bank Association of America. Ophthalmology. 2018;125(10):1471–1478.
- Sharif W, et al. Corneal graft rejection: incidence, features, risk factors, and outcomes. Clinical Ophthalmology. 2019;13:1343–1355.
- Gurnani B, et al. Penetrating Keratoplasty. StatPearls. 2023. NCBI Bookshelf: NBK592388.
- Аржиматова Г. Ш., Чернакова Г. М., Салихов Э. А., Шемякин М. Ю. Статистический анализ факторов риска болезни сквозного трансплантата роговицы при проведении кератопластики высокого риска. Офтальмология. 2024;21(3):509–516. doi:10.18008/1816-5095-2024-3-509-516.
- Слонимский Ю. Б., Аржиматова Г. Ш., Слонимский А. Ю., Салихов Э. А., Слонимская А. С. К вопросу о выживаемости сквозных роговичных трансплантатов: анализ клинических случаев. The EYE ГЛАЗ. 2025;27(3):222–230. doi:10.33791/2222-4408-2025-3-222-230.
- Калинников Ю. Ю., Измайлова С. Б., Рагимова Л. Ф., и др. Клинико-функциональные результаты комбинированного хирургического лечения пациента с кератоконусом: опыт 10-летнего наблюдения. Офтальмология. 2025;22(1):191–199. doi:10.18008/1816-5095-2025-1-191-199.
Назначение материалаКонспект предназначен для быстрого профессионального погружения в проблему и выбора маршрута ведения. Он не заменяет индивидуальное решение оперирующего хирурга, выписку из стационара и очную оценку пациента.